Rozmowa z dr. hab. n. med. Radosławem Mądrym, dyrektorem Ginekologiczno‑Położniczego Szpitala Klinicznego Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu, działającym przy Uniwersytecie Medycznym im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu, oraz prezesem Polskiego Towarzystwa Ginekologii Onkologicznej.
Od kilku lat coraz więcej mówi się o nowotworach ginekologicznych – zwłaszcza o raku jajnika, raku szyjki macicy i raku trzonu macicy. Jednocześnie słyszymy, że diagnostyka i leczenie są coraz lepsze. Czy rzeczywiście tak jest?
Zdecydowanie tak. W ostatnich latach w ginekologii onkologicznej zaszły bardzo istotne zmiany. Oczywiście trzeba uczciwie powiedzieć, że nie we wszystkich obszarach tempo postępu w Polsce jest jeszcze porównywalne z krajami najbardziej rozwiniętymi, ale kierunek zmian jest jednoznacznie dobry.
Szczególnie wyraźnie widać to w raku szyjki macicy. Dysponujemy dziś twardymi danymi pokazującymi, że jest to nowotwór, któremu można skutecznie zapobiegać dzięki badaniom przesiewowym. W ostatnich latach wykonaliśmy w tym zakresie ogromny krok naprzód.
Który z nowotworów ginekologicznych stanowi dziś największe wyzwanie dla lekarzy i pacjentek?
Każdy nowotwór złośliwy jest ogromnym obciążeniem – zarówno dla chorej, jak i dla zespołu leczącego. Warto jednak podkreślić, że rak szyjki macicy, rak trzonu macicy i rak jajnika to zupełnie odmienne modele choroby.
Rak szyjki macicy jest nowotworem, któremu możemy w zasadzie zapobiec – pod warunkiem regularnego udziału w badaniach przesiewowych: cytologii klasycznej, cytologii płynnej czy testach HPV.
Konsekwentna realizacja takich programów przynosi spektakularne efekty. Przykładem są Australia oraz Szwecja, gdzie obserwuje się wyraźny spadek zachorowań na raka szyjki macicy. To dowód, że ten nowotwór realnie można wyeliminować.
Rak trzonu macicy daje objawy dość wcześnie. Czy to poprawia rokowanie?
Zdecydowanie tak. Wczesne objawy sprawiają, że pacjentki szybciej zgłaszają się do lekarza. Jeżeli choroba zostanie rozpoznana na wczesnym etapie, a leczenie jest właściwie poprowadzone, około 80 procent chorych ma szansę na całkowite wyleczenie.
Trzeba jednak pamiętać, że częstość występowania raka trzonu macicy rośnie. Wynika to przede wszystkim ze starzenia się populacji oraz narastającego problemu otyłości – a są to dwa bardzo istotne czynniki ryzyka.
Rak jajnika wciąż bywa nazywany „cichym zabójcą”…
Niestety, to określenie pozostaje aktualne. Rak jajnika nie daje wczesnych, charakterystycznych objawów, nie mamy też skutecznych narzędzi do jego przesiewowego wykrywania. W efekcie około 70 procent pacjentek trafia do leczenia w stadium zaawansowanym.
Największy postęp w raku jajnika dotyczy dziś wydłużenia życia chorych. Przełom przyniosło wprowadzenie leczenia podtrzymującego inhibitorami PARP w pierwszej linii terapii. W Polsce mamy dostęp do tych leków, co realnie przekłada się na poprawę wyników. U coraz większej liczby kobiet rak jajnika staje się chorobą przewlekłą.
Jak wyglądają obecnie polskie dane epidemiologiczne?
Opieramy się na danych Krajowy Rejestr Nowotworów – ostatnie dostępne pochodzą z 2022 roku. Widzimy systematyczny spadek zachorowań na raka szyjki macicy, co jest bardzo dobrą informacją. Niestety, nadal zbyt wiele pacjentek umiera z jego powodu, ponieważ zgłaszają się w zaawansowanym stadium i nie uczestniczyły wcześniej w badaniach przesiewowych.
Rak jajnika pozostaje względnie stabilny pod względem liczby nowych zachorowań – to ponad 3 tysiące rocznie. Nadal około 70 procent pacjentek umiera, ale istotnie wydłużył się czas przeżycia – dziś wiele kobiet żyje 5, 10 lat, a nawet dłużej. W przypadku raka trzonu macicy obserwujemy wzrost liczby zachorowań do około 6 tysięcy rocznie. Niestety, nadal umiera ponad 20 procent chorych.
Jak obecnie wygląda leczenie raka trzonu macicy?
U większości pacjentek podstawą jest leczenie operacyjne – usunięcie macicy z przydatkami oraz węzłami chłonnymi wartownikami, najlepiej metodami małoinwazyjnymi. Następnie, w zależności od czynników ryzyka, stosujemy leczenie uzupełniające: brachyterapię, radioterapię z pól zewnętrznych lub radiochemioterapię. W przypadku choroby rozsianej lub nawrotów, gdy nie ma możliwości leczenia miejscowego, standardem staje się obecnie immunochemioterapia.
Co w rokowaniu pacjentek zmieniła immunoterapia?
Zmieniła bardzo wiele. Wprowadzenie immunoterapii – zarówno w monoterapii w kolejnych liniach leczenia, jak i w pierwszej linii razem z chemioterapią – zupełnie odmieniło krajobraz leczenia raka trzonu macicy. U wybranych grup chorych obserwujemy kilkukrotnie wyższy odsetek pacjentek bez progresji choroby w porównaniu z leczeniem bez immunoterapii. Dla ginekologa-onkologa to naprawdę fascynujący moment rozwoju tej dziedziny.
Dlaczego tak dużą wagę przywiązuje się dziś do badań molekularnych?
Powiedziałbym szerzej – kluczowe jest kompleksowe leczenie w wyspecjalizowanych ośrodkach. Tam diagnostyka molekularna jest naturalną częścią całego procesu terapeutycznego.Pacjentka powinna mieć od początku jasno wyznaczoną ścieżkę: badania obrazowe, badania molekularne, leczenie systemowe, omówienie planu terapii z zespołem. W raku trzonu macicy oznaczamy profil molekularny, w raku szyjki macicy – ekspresję PD-L1, a w raku jajnika m.in. mutacje BRCA oraz inne zaburzenia naprawy DNA.
Dlaczego właśnie w raku trzonu macicy diagnostyka molekularna ma tak duże znaczenie?
Ponieważ nie jest to już jedna choroba. Dziś wiemy, że rak trzonu macicy obejmuje cztery różne podtypy molekularne, które różnią się rokowaniem i sposobem leczenia. Dlatego pacjentkę należy opisywać całościowo: podtyp histopatologiczny, stopień złośliwości, stadium zaawansowania oraz profil molekularny. Dopiero wtedy możemy zaproponować rzeczywiście racjonalną terapię.
Czy widzi Pan szansę na zmiany w finansowaniu nowoczesnych procedur profilaktycznych i chirurgicznych?
Od lat realizujemy programy nadzoru i zabiegów redukujących ryzyko. Wykonaliśmy również – w ramach działań pro publico bono – jednoczasowe zabiegi mastektomii i usunięcia przydatków u kobiet z bardzo wysokim ryzykiem nowotworowym.
Obecnie staramy się zainteresować tym rozwiązaniem Ministerstwo Zdrowia oraz Narodowy Fundusz Zdrowia. Uważamy, że takie zintegrowane procedury są korzystne zarówno dla pacjentek, jak i dla systemu. Jestem umiarkowanym optymistą – wierzę, że oddolne, racjonalne rozwiązania znajdą z czasem swoje miejsce w systemie.
Na koniec – dlaczego każda kobieta powinna przynajmniej raz w roku odwiedzić ginekologa?
Ponieważ żyjemy coraz dłużej, a edukacja i profilaktyka realnie ratują życie. Regularne wizyty ginekologiczne, badania cytologiczne, testy HPV, mammografia czy kolonoskopia mają ogromny wpływ na wczesne wykrywanie nowotworów.
Problemem w Polsce nie jest brak programów profilaktycznych, lecz zbyt mały udział kobiet w tych programach. A każdy niepokojący objaw powinien być sygnałem do pilnego kontaktu z lekarzem – szybka reakcja może znacząco wydłużyć i poprawić jakość życia.
