Atakuje niespodziewanie, utrudniając codzienne funkcjonowanie.Podstępnie manifestuje się zmęczeniem czy postępującymi problemami z poruszaniem się, które mogą być objawami wielu różnych chorób. Jej agresywny charakter często prowadzi do uszkodzenia serca, znacznie je obciążając. Ta niezwykle rzadka, wyniszczająca, wielonarządowa choroba dotyka osoby dorosłe, często jeszcze aktywne zawodowo. Jak podkreślają eksperci, kardiomiopatia w przebiegu amyloidozytranstyretynowej (ATTR-CM) to choroba pacjentów „o wielkim sercu”, ponieważ jedną z jej konsekwencji jest przerost mięśnia sercowego.
Amyloidoza powstaje w wyniku odkładania się w organizmie amyloidu prowadzącego do postępujących uszkodzeń wielonarządowych. Amyloid to nieprawidłowa substancja białkowa o charakterze patologicznym – tworzą ją pozakomórkowe złogi nierozpuszczalnych białek włókienkowych.Odkładające się w organizmie złogi amyloidu zaburzają prawidłową funkcję tkanek i narządów, powodując szereg niespecyficznych objawów i prowadząc do postępującego uszkodzenia wielonarządowego.
Do tej pory opisano ponad 25 rodzajów białek, które mogą być przyczyną amyloidozy układowej i 9 będących przyczyną amyloidozy serca .Natomiast najczęściej występują trzy rodzaje amyloidozy :
- Amyloidoza Łańcuchów Lekkich (AL),
- Amyloidoza Transtyretynowa (ATTR):
- o typ zmutowany (ATTR-m),
- o typ dziki (ATTR-wt),
W Polsce niestety nie dysponujemy danymi na temat częstości występowania poszczególnych rodzajów amyloidoz.
AMYLOIDOZA TRANSTYRETYNOWA (ATTR)
Amyloidoza transtyretynowa (ATTR) to rzadko występujący podtyp amyloidozy, w którym prekursorem amyloidu jest transtyretyna (TTR) – białko w 95% wytwarzane w wątrobie, a w 5% – w mózgu i oku . Rolą transtyretyny jest transport hormonu tyroksyny i retinolu (witaminy A) po całym organizmie.W amyloidozie transtyretynowej białko TTR staje się niestabilne, nieprawidłowo fałdowane i tworzy złogi amyloidowe w różnych narządach organizmu. W Polsce amyloidozę transtyretynową rozpoznano obecnie u ok. 20-30 pacjentów (na podstawie statystyk klinicznych).
Z uwagi na charakter powstania choroby, wyróżniamy dwa rodzaje amyloidozy TTR:
Rodzinna (genetyczna) Amyloidoza Transtyretynowa (ATTR-m)
W ATTR-m zmutowany gen powoduje, że wątroba, która odpowiada za większość produkcji transtyretyny wytwarza ją w sposób nieprawidłowy. Cząsteczki transtyretyny na skutek mutacji w genie są mniej stabilne, rozpadają się na pojedyncze jednostki, które mają tendencję do tworzenia złogów amyloidu. Opisano ponad 100 mutacji, które powodują ATTR-m.
Kogo dotyczy ATTR-m?
- ATTR-m występuje, w zależności od rodzaju powodującej ją mutacji, ok. 30 r.ż. lub w 6-7 dekadzie życia.
- Niektóre mutacje powodują zarówno objawy neurologiczne, jak i sercowe, podczas gdy inne prowadzą do postaci neurologicznej (szczególnie w młodym wieku) lub rzadko do izolowanej kardiomiopatii.
- Dominującymi objawami są obwodowa polineuropatia i/lub kardiomiopatia, których nasilenie zależne jest od typu patogennej mutacji.
- Diagnoza pacjenta z ATTR-m jest bardzo ważna z punktu widzenia całej rodziny, ponieważ jest to choroba dziedziczona autosomalnie dominująco. Przeprowadzenie badań genetycznych u bliskich chorego, pozwala na szybsze wychwycenie objawów u osób będących nosicielami choroby.
Amyloidoza Transtyretynowa typu dzikiego (ATTR-wildtype / ATTR-wt)
Kogo dotyczy ATTR-wt?
• Typ dziki ATTR najczęściej jest diagnozowany u mężczyzn powyżej 60 r.ż., ponieważ wraz z wiekiem naturalne białko ATTR staje się niestabilne przez co jest podatne na nieprawidłowe fałdowanie i tworzenie złogów amyloidu.
• Charakterystyczne dla tej postaci jest prawie wyłączne zajęcie serca. Objawy pozasercowe (np. zerwanie ścięgna mięśnia dwugłowego ramienia) występują rzadko i mogą o kilka lat poprzedzać zmiany w sercu.
• Dominującą manifestacją kliniczną ATTR-wt jest niewydolność serca w przebiegu kardiomiopatii. W początkowym stadium choroby obserwuje się jedynie rozkurczową niewydolność serca, dysfunkcja skurczowa dołącza się później w przebiegu choroby. Charakterystyczną cechą ATTR-wt jest początkowo powolny przebieg niewydolności serca. Diagnoza ATTR-wt jest utrudniona.
Pod względem rozwoju choroby, wyróżniamy dwie postacie amyloidozy transtyretynowej (ATTR):
• Kardiomiopatia w przebiegu AmyloidozyTranstyretynowej (ATTR-CM) prowadząca do uszkodzenia serca.
Zajęcie serca w ATTR jest powszechne i związane ze szczególnie niską oczekiwaną długością życia od 2 do 6 lat po rozpoznaniu.
Występujące przy tym rodzaju ATTR objawy niewydolności serca to m.in. duszność wysiłkowa czy spoczynkowa, pogorszenie tolerancji wysiłku, obrzęki obwodowe (zastoje krwi żylnej) czy zastoje w krążeniu płucnym.
• Transtyretynowa Polineuropatia Amyloidowa(ATTR-PN)
W jej przypadku dominują objawy uszkodzenia obwodowego układu nerwowego.Polineuropatia w przebiegu choroby rozwija się stopniowo. Pojawiają się trudności w chodzeniu, pacjent najpierw porusza się wolniej, później z pomocą kuli, w końcu przestaje chodzić. Wystąpić mogą również zaburzenia czucia i mrowienia. Do innych objawów ATTR-PN należą dwustronna polineuropatia czuciowo-ruchowa, a także jaskra, odkładanie się włókien amyloidowych w ciele szklistym oka i obustronny zespół cieśni nadgarstka. Poza tym pacjenci borykają się z dysautonomią, czyli uporczywymi biegunkami i zaparciami. Jakość życia pacjentów zmagających się z ATTR-PN jest bardzo niska.
Objawy AmyloidozyTranstyretynowej (ATTR)
Początkowe objawy amyloidozy TTRsą zwykle niecharakterystyczne, a jej rozpoznanie jest stawiane w zaawansowanym stadium choroby. Objawy amyloidozy zależą od tego, w którym miejscu gromadzi się niepożądane białko (amyloid). Może więc mieć charakter miejscowy i dotyczyć tylko jednego narządu lub uogólniony w przypadku zajęcia kilku organów.
Do najczęstszych objawów ATTR należą :
o Ogólne osłabienie i zmęczenie
o Obrzęk nóg i kostek
o Bezsenność
o Palpitacje serca
o Utrata masy ciała
o Problemy z jelitami
o Problemy z oddawaniem moczu
o Niskie libido
o Nudności
o Zespół cieśni nadgarstka
Diagnostyka Amyloidozy TTR
Diagnostyka ATTR jest niezwykle trudna, ponieważ objawy ze strony zajętych narządów często występują pod maską innych, częściej występujących chorób.W przypadku rodzinnej amyloidozy transtyretynowej (ATTR-m) narządami, które najczęściej są szczególnie uszkodzone, są nerwy obwodowe i serce .
Początkowe objawy ATTR są zwykle niecharakterystyczne, przez co jej rozpoznanie jest stawiane w zaawansowanym stadium choroby.
• Z uwagi na mnogość objawów choroby, wykrycie ATTR wiąże się często z wieloma wizytami u różnych specjalistów.
• Opóźniona diagnostyka jest dla chorych niezwykle niebezpieczna, gdyż opóźnia ona szanse na włączenie skutecznego leczenia.
• Rozpoznanie ATTR stawiane jest na podstawie potwierdzenia występowania złogów amyloidowychoraz identyfikacji mutacji w genie kodującym TTR w przypadku ATTR-m. Amyloid identyfikuje się na podstawie biopsji np. z podskórnej tkanki tłuszczowej brzucha.
• Dokładne określenie mutacji w badaniach genetycznych jest istotne dla rokowania i leczenia.
• U pacjentów z pozytywnym wywiadem rodzinnym pod kątem ATTR-m badanie genetyczne może być wystarczające do postawienia diagnozy .
W przypadku ATTR z objawami kardiomiopatii w celu postawienia właściwej diagnozy niezbędne jest:
• Wykonanie badania scyntygraficznego. Badanie scyntygraficzne stało się kluczową techniką w identyfikacji pacjentów z ATTR-CM. Pozytywny wynik obrazowania SPECT kości, w przypadku braku wykrywalnego białka monoklonalnego w surowicy lub moczu – pozwala na nieinwazyjną diagnozę ATTR.
W przypadkuTranstyretynowej Polineuropatii Amyloidowej (ATTR-PN ) istotnym jest:
• Dokładne zebranie wywiadu rodzinnego, który może naprowadzić na właściwą diagnozę.
• U pacjentów z pozytywnym wywiadem rodzinnym należy zlecić badanie genetyczne,które będzie wystarczające do postawienia diagnozy.
Leczenie Amyloidozy TTR
Wczesna diagnoza ATTR daje szansę skutecznej terapii. Wyróżnia się następujące metody leczenia amyloidozy ATTR.
Leczenie przyczynowe:
1.Przeszczepienie narządów – wiązano nadzieje z przeszczepieniem wątroby, jako obiecującą strategią leczenia ATTR-m, która mogłaby usunąć źródło krążącego patogennego białka ATTR. Niestety wykazano, że po izolowanym przeszczepieniu wątroby występuje poważne ryzyko rozwoju postępującej kardiomiopatii amyloidowej. Dlatego, według International Society for Heart and LungTransplantation, u młodych pacjentów z ATTR-m należy rozważyć jednoczasowe przeszczepienie serca i wątroby, aby zapobiec progresji choroby ogólnoustrojowej.
W przypadku pacjentów w podeszłym wieku z dominacją objawów niewydolności krążenia należy rozważyć izolowane przeszczepienie serca– warto zwrócić jednocześnie uwagę, że ATTR występuje u osób powyżej 50 r.ż., często obciążonych znacząco objawami choroby, stąd kwalifikacja pacjenta do przeszczepu nie zawsze jest oczywista.
2.Farmakologiczne metody leczenia przyczynowego dotyczą m.in. hamowania produkcji transtyretyny. Dotychczas zarejestrowanymi substancjami czynnymi z tej grupy jest patisyrani inotersen. Inne cząsteczki ograniczające wytwarzanie transtyretyny są w trakcie badań klinicznych.
3.Terapia stabilizująca tetrametry– terapią stabilizującą przebieg choroby u pacjentów z polineuropatią ATTR lub kardiomiopatią amyloidową (ATTR-CM) jest leczenie substancją leczniczą tafamidis, pochodną benoksazolu, która hamuje proces amyloidogenezy.
Leczenie objawowe:
1. Leczenie niewydolności serca w przebiegu amyloidozy ATTR odbiega od standardowego postępowania w niewydolności serca o innej etiologii. Chorzy źle tolerują inhibitory konwertazy angiotensyny i beta-blokery. W przypadku zastoinowej niewydolności stosowane są diuretyki.
2.Postępowanie w przypadku polineuropatii obejmuje leczenie bólu oraz rehabilitację.
